お名前




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お名前(ふりがな)
せい
めい

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性別 男     血液型 RH : 血液型  :
ご住所



市区町村名・番地(例:中野区本町6-16-14)

ビル・マンション名・部屋番号(例:○×ビル3階301号)
ビル・マンション名・部屋番号などは必ず記入して下さい。
電話番号(携帯可) 生年月日 年  月  日 
E-mail
参加希望クラス Aクラス(大排気量車)   Bクラス(小〜中排気量)  走行会料金は20分×4本、¥15,000.-になります。
参加車輌 メーカー名: メーカー名その他選択の方は記入

モデル名 排気量 cc    年式
サーキット走行経験 有   サーキットベストタイム

ベストタイム
緊急連絡先 続柄

ご参加内容 走行会に参加 ¥15,000込    走行会+80分耐久に参加 ¥15,000+¥5,000 合計¥20,000込/お1人様
走行会ご参加のみの方は送信ボタンにお進み下さい。走行会+80分耐久にご参加の方は下記もご記入ください。

ペアライダーお名前



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ペアライダー
お名前(ふりがな)
せい
めい

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参加車輌 250DUKE     390DUKE     RC250     RC390
チーム名 ※20文字以内でお願いいたします。
希望ゼッケン     
お振込先 みずほ銀行 中野支店 普通口座 1195143  株式会社プロコレクション
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■お申込み後、こちらからダウンロードいただける誓約書にサインをいただき当日ご持参いただく必要があります。※誓約書に同意いただけない場合はご参加できません。
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